Formularz zgłoszeniowy

Informacje ogólne o kandydacie na uczestnika projektu
Nazwisko: Imię/Imiona:
PESEL: Płeć: Mężczyzna
Kobieta
Wiek: Tel. kontaktowy:
Miejsce Zamieszkania1
Miejscowość: Ulica:
Numer domu: Numer lokalu:
Województwo Powiat:
Kod pocztowy: Gmina:
Kraj: Adres email:
Obszar według
stopnia urbanizacji
(DEGURBA)
tereny słabo zaludnione (wiejskie)2

tereny pośrednie (miasta, przedmieścia)3

tereny gęsto zaludnione (miasta, centra miejskie, obszary miejskie)4
Adres do korespondencji (jeżeli inny niż zamieszkania)
Wykształcenie Brak (brak formalnego wykształcenia) ISCED 0

Podstawowe (kształcenie ukończone na poziomie szkoły podstawowej) ISCED 1

Gimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły gimnazjalnej) ISCED 2

Ponadgimnazjalne (kształcenie ukończone na poziomie szkoły średniej lub zasadniczej szkoły zawodowej) ISCED 35

Policealne (kształcenie ukończone na poziomie wyższym niż kształcenie na poziomie szkoły średniej, które jednocześnie nie jest wykształceniem wyższym) ISCED 4

Wyższe (kształcenie ukończone na poziomie studiów wyższych licencjackich, magisterskich, doktoranckich itp.) ISCED 5-8
Status uczestnika projektu w chwili przystąpienia do projektu
Status ma rynku pracy
Prosimy zaznaczyć JEDNĄ z czterech możliwości dot. Pani/Pana statusu na rynku pracy:

Jestem osobą bezrobotną6/poszukującą pracy7 zarejestrowaną8 w ewidencji urzędów pracy.
Tak
Nie
Jestem osobą bezrobotną9 niezarejestrowaną10 w ewidencji urzędów pracy. Tak
Nie

Jestem osobą bierną zawodowo.

(Za osobę bierną zawodowo rozumie się osobę, która w danej chwili nie tworzy zasobów sił roboczych, tzn. nie pracuje i nie jest bezrobotna; tj .nie pracowała, nie miała pracy i jej nie poszukiwała, nie pracowała poszukiwała pracy ale nie była zdolna (gotowa) do jej podjęcia w ciągu ostatnich 2 tygodni bądź też nie pracuje i nie poszukuje pracy, ponieważ ma pracę załatwioną i oczekuje na jej rozpoczęcie w okresie dłuższym niż 3 miesiące lub do 3 miesięcy, ale nie była gotowa tej pracy podjąć).
Tak
Nie

Jestem osobą pracującą11 w firmie na podstawie umowy o prace/ zlecenie/ dzieło*, od dnia na czas
nieokreslony/ okreslony* do dnia [*zaznaczyć właściwie]
Tak
Nie

Czy uczestniczył/ła Pan/i w projekcie z poddziałania 9.6.2 w ramach POKL:
,,Podwyższanie kompetencji osób dorosłych w zakresie ICT i znajomości języków obcych"
Tak
Nie
Informacje Dodatkowe
Jestem migrantem12, lub osobą obcego pochodzenia13, lub przynależę do mniejszości narodowej lub etnicznej14. Tak
Nie
Odmawiam podania informacji
Jestem osobą bezdomną lub dotkniętą wykluczeniem z dostępu do mieszkań15 Tak
Nie
Odmawiam podania informacji
Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących16 Tak
Nie
Odmawiam podania informacji
Żyję w gospodarstwie domowym bez osób pracujących, z dziećmi pozostającymi na utrzymaniu. Tak
Nie
Odmawiam podania informacji
Żyję w gospodarstwie domowym składającym się z jednej osoby dorosłej i dzieci pozostających na utrzymaniu17. Tak
Nie
Odmawiam podania informacji
Jestem w innej niekorzystnej sytuacji społecznej (innej niż wymienione powyżej) Tak
Nie
Odmawiam podania informacji
Jestem osobą niepełnosprawną18. Tak
Nie
Ankieta usprawnień dla osób niepełnosprawnych
Jakie ma Pani/Pan specjalne wymagania/potrzeby wynikające z niepełnosprawności, a związane z udziałem w projekcie? w zakresie materiałów szkoleniowych, jakie?

w zakresie sali szkoleniowej, jakie?

inne, jakie?
Jakie ma Pani/Pan trudności/bariery wynikające z niepełnosprawności a związane z udziałem w projekcie? w zakresie materiałów szkoleniowych, jakie?

w zakresie sali szkoleniowej, jakie?

inne, jakie?
Wybór Szkolenia i trybu zajęć
Jestem osobą z własnej inicjatywy zainteresowaną zdobyciem, podniesieniem lub uzupełnieniem umiejętności i kompetencji TIK (Technologie informacyjno-komunikacyjne) na poziomie:
poziom A - podstawowy

poziom B - średnio-zaawansowany
Preferowany tryb zajęć:
w weekendy (sobota, niedziela)

na tygodniu (od poniedziałku do piątku)
Preferowane miejsce szkoleń:
Źródła informacji o projekcie (zakreślić odpowiednie)
Ulotka/Plakat rekrutacyjny
Plakat informacyjny
Internet
Ogłoszenie w gazecie
Znajomi
inne (jakie?)
Oświadczenia
Ja niżej podpisany/a oświadczam, że:
-zapoznałem/am się z Regulaminem projektu „Podkarpacka Ak@demia ICT” oraz akceptuję jego warunki oraz oświadczam, że zgodnie z Regulaminem projektu spełniam wszystkie kryteria formalne i jestem uprawniony/a do uczestnictwa w projekcie;
- oświadczam, że po zakończeniu udziału w szkoleniach przystąpię do egzaminu zewnętrznego;
-zostałem/am poinformowany/a, że ww. Projekt jest współfinansowany ze środków Unii Europejskiej w ramach Europejskiego Funduszu Społecznego;
-zostałem/am poinformowany/a o zasadach równości szans, zrównoważonego rozwoju oraz przeciwdziałania dyskryminacji;
-zostałem/am poinformowany/a, o możliwości odmowy podania danych wrażliwych, tj. danych rasowych i etnicznych oraz dotyczących stanu zdrowia;
-zastałem/am poinformowany/a, że szkolenie może odbywać się w innej miejscowości niż moje miejsce zamieszkania;
-zostałem/am poinformowany/a, że złożenie niniejszego Formularza zgłoszeniowego nie jest równoznaczne z zakwalifikowaniem do udziału w projekcie;
-zostałem/am poinformowany/a o obowiązku udziału w badaniach ewaluacyjnych prowadzonych przez Organizatora Projektu oraz podmioty zewnętrzne na zlecenie Instytucji Pośredniczącej;
-zostałem/am poinformowany/a o obowiązku przekazywania informacji na temat mojej sytuacji po opuszczeniu programu (do 4 tygodni od zakończenia udziału w projekcie);
-zobowiązuję się w terminie do 4 tygodni od dnia zakończenia udziału w projekcie, przekazać Organizatorowi dane dotyczące mojej sytuacji po zakończeniu udziału w projekcie, tj. oświadczenie lub zaświadczenie o podjęciu zatrudnienia lub samozatrudnienia lub/oraz uzyskaniu certyfikatu potwierdzającego kwalifikacje i kompetencje nabyte po opuszczeniu programu;
-zobowiązuję się do przekazania Organizatorowi Projektu w terminie do 3 miesięcy od dnia zakończenia udziału w projekcie, informacji o podjęciu zatrudnienia lub założenia własnej działalności gospodarczej oraz zobowiązuję się do dostarczenia Organizatorowi dokumentów potwierdzających osiągnięcie efektywności zatrudnieniowej/społeczno-zatrudnieniowej tj. kopii umowy o pracę/zlecenie/dzieło lub zaświadczenia od pracodawcy potwierdzającego zatrudnienie, a w przypadku rozpoczęcia działalności gospodarczej: zaświadczenia z gminy/Urzędu Skarbowego/ZUS potwierdzającego prowadzenie działalności za trzy pełne miesiące, zarówno w przypadku podjęcia pracy w trakcie uczestnictwa w projekcie jak i do 3 miesięcy od ukończenia udziału w projekcie;
-wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych, na potrzeby rekrutacji oraz realizacji projektu „Podkarpacka Ak@demia ICT”, zgodnie z Ustawą z dnia 29.08.1997 r. o Ochronie Danych Osobowych (Dz. U. z 2016r. poz.922);
-uprzedzony/a o odpowiedzialności cywilnej (wynikającej z Kodeksu Cywilnego) za składanie oświadczeń niezgodnych z prawdą, niniejszym oświadczam, że informacje są zgodne ze stanem faktycznym i prawnym.
Zapoznałem się z oświadczeniem i wyrażam zgodę na przetwarzanie danych osobowych podanych w formularzu w celu rekrutacji do projektu.

1Miejscem zamieszkania osoby fizycznej jest miejscowość, w której osoba ta przebywa z zamiarem stałego pobytu – art. 25 Kodeksu Cywilnego.
2Obszary wiejskie - 300 osób/km na obszarze, którym minimalna liczba ludności wynosi 5 000 mieszkańców. Osoba przebywające na obszarach słabo zaludnionych zgodnie ze stopniem
urbanizacji (DEGURBA kategoria 3). Obszary słabo zaludnione to obszary, na których więcej niż 50% populacji zamieszkuje tereny wiejskie.
3Obszary pośrednie (miasta, przedmieścia)3 poniżej 50% ludności zamieszkuje obszary wiejskie i poniżej 50% ludności obszary o dużej gęstości zaludnienia, Obszary o duże j gęstości
zaludnienia - 1500 osób/k na obszarze, którym minimalna liczba ludności wynosi 50 000 mieszkańców (DEGURBA kategoria 2).
4Tereny gęsto zaludnione - przynajmniej 50% ludności zamieszkuje obszary gęsto zaludnione (DEGURBA kategoria 1).

5Osoby posiadające wykształcenie na poziomie do ISCED 3 włącznie to osoby o niskich kwalifikacjach, zgodnie z Międzynarodową Klasyfikacją Standardów Edukacyjnych ISCED 2011
tj. maksymalne wykształcenie ponadgimnazjalne (liceum, liceum profilowane, technikum, technikum uzupełniające, zasadnicza szkoła zawodowa).
6Osoba bezrobotna - osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia. Definicja uwzględnia osoby zarejestrowane jako bezrobotne zgodnie
z krajowymi przepisami, nawet jeżeli nie spełniają one wszystkich trzech kryteriów. Osobami bezrobotnymi są zarówno osoby bezrobotne w rozumieniu badania aktywności ekonomicznej
ludności, jak i osoby zarejestrowane jako bezrobotne. Definicja nie uwzględnia studentów studiów stacjonarnych, nawet jeśli spełniają powyższe kryteria, są za osoby bierne zawodowo.
Osoby kwalifikujące się do urlopu macierzyńskiego lub rodzicielskiego, które są bezrobotne w rozumieniu niniejszej definicji (nie pobierają świadczeń z tytułu urlopu), są również osobami
bezrobotnymi.
7Osoba poszukująca pracy – osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia, innej pracy zarobkowej lub innej formy pomocy określone
w ustawie o promocji zatrudnienia i instytucjach na rynku pracy, zarejestrowane w powiatowym urzędzie pracy. Z wyłączeniem osób zatrudnionych zgłaszających zamiar i gotowość podjęcia
zatrudnienia w wyższym wymiarze czasu pracy, albo dodatkowego lub innego zatrudnienia, zarejestrowanych w powiatowym urzędzie pracy.
8Osoba bezrobotna zarejestrowana w ewidencji urzędów - to osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia, zarejestrowana
w ewidencji urzędów pracy;
9Dotyczy wyłącznie okresu zarejestrowania nieprzerwanie w ewidencji urzędów pracy;
10Osoba bezrobotna niezarejestrowana w ewidencji urzędów pracy - to osoba pozostająca bez pracy, gotowa do podjęcia pracy i aktywnie poszukująca zatrudnienia, niezarejestrowana
w ewidencji urzędów pracy;
11Osoby pracujące to osoby w wieku 15 lat i więcej, które wykonują pracę, za którą otrzymują wynagrodzenie, z której czerpią zyski lub korzyści rodzinne lub osoby posiada jące
zatrudnienie lub własną działalność, które jednak chwilowo nie pracowały ze względu na np. Chorobę, urlop, spór pracowniczy czy kształcenie się lub szkolenie. Osoby przebywające na
urlopie macierzyńskim/rodzicielskim (rozumianym jako świadczenie pracownicze, który zapewnia płatny lub bezpłatny czas wolny od pracy do momentu porodu i obejmuje późniejszą
krótkoterminową opiekę nad dzieckiem) są uznawane za „osoby pracujące”.
12Cudzoziemcy na stale mieszkający w danym państwie, obywatele obcego pochodzenia lub obywatele należący do mniejszości.
13Osoby obcego pochodzenia to cudzoziemcy –każda osoba, która nie posiada polskiego obywatelstwa, bez względu na fakt posiadania lub nie posiadania obywatelstwa (obywatelstw) innych
krajów lub osoba, której co najmniej jeden z rodziców urodził się poza terenem Polski.
14Zgodnie z prawem krajowym mniejszości narodowe to mniejszość: białoruska, czeska, litewska, niemiecka, ormiańska, rosyjska, słowacka, ukraińska, żydowska. Mniejszości etniczne:
karaimska, łemkowska, romska, tatarska.
15Zgodnie z Europejską typologią bezdomności i wykluczenia mieszkaniowego ETHOS, w której wskazuje się okoliczności życia w bezdomności lub ekstremalne formy wykluczenia
mieszkaniowego: bez dachu nad głową (osoby żyjące w surowych i alarmujących warunkach); bez miejsca zamieszkania (osoby przebywające w schroniskach dla bezdomnych,
w schroniskach dla kobiet, schroniskach dla migrantów, osoby opuszczające instytucje penitencjarne/karne/szpitale, instytucje opiekuńcze, osoby otrzymujące długookresowe wsparcie
z powodu bezdomności –specjalistyczne zakwaterowanie wspierane; niezabezpieczone zakwaterowanie (osoby posiadające niepewny najem z nakazem eksmisji, osoby zagrożone przemocą);
nieodpowiednie warunki mieszkaniowe (konstrukcje tymczasowe, mieszkania substandardowe - lokale nienadające się do zamieszkania wg standardu krajowego, skrajne przeludnienie).

16Gospodarstwo domowe, w którym żaden członek nie pracuje. Wszyscy członkowie gospodarstwa domowego są albo bezrobotni albo bierni zawodowo.
17Osoba dorosła to osoba powyżej 18 lat.
18Osoby niepełnosprawne - to osoby niepełnosprawne w rozumieniu ustawy z dnia 27 sierpnia 1997 r. o rehabilitacji zawodowej i społecznej oraz zatrudnianiu osób niepełnosprawnych
(Dz. U. z 2011 r. Nr 127, poz. 721, z późn. zm.), a także osoby z zaburzeniami psychicznymi w rozumieniu ustawy z dnia 19 sierpnia 1994r. o ochronie zdrowia psychicznego (Dz. U.
z 2016 r., poz. 546), tj. osoby z odpowiednim orzeczeniem lub innym dokumentem poświadczającym stan zdrowia;

Script logo